Общий анализ крови от 03.11.14

ИСТОРИЯ Заболевания

Мед документация Форма №08099

Ф.И.О.: Сулейменова Шайза

Оценка______________

Подпись

Выполнил : Мохаммад Х.

Алматы, 2014 г.


Паспортная часть

Ф.И.О. – Сулейменова Шайза

Дата рождения– 10.09.1928 г.

Возраст – 86 лет

Пол – дамский

Национальность- казашка

Адрес-г. Алматы, Ауэзовский район, мкр. Аксай-4 79/7

Поступила – 07.11.14 г.

Время поступления– 11.00

Отделение- терапии

Палата- № 18

Виды транспортировки – на каталке, на кресле, без помощи других (выделить)

Аллергические реакции Общий анализ крови от 03.11.14-не знает

Семейное положение: брак зарегистрирован, незарегистрирован, одинокая(выделить)

Место работы, профессия – пенсионерка

Соц статус : 1- служащий; 2- рабочий; 3- работник сельского хозяйства;

4 - пенсионерка; 5- учащийся; 6- домохозяйка; 7- юридическое лицо; 8- служитель культа; 9- безработный; 10- прочее;

Категория льготности: ИВОВ-1; УВОВ-2; вояка интернационалист- 3; инвалид детства- 4; инвалид по заболеванию- 5; лица, подвергшееся радиации- 6; лица,приравненные к УВОВ- 7; призывник- 8; инвалид Общий анализ крови от 03.11.14 труда-9; переселенцы- 10; прочее-11;

Диагноз направившей организации –перенесенный в прошедшем инфаркт миокарда

Диагноз при поступлении- ИБС, стенокардия напряжения ФК III.Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия III фактор риска III

Жалобы при поступлении:нездоровая предъявляет жалобы на боли за грудиной сжимающего,давящего нрава,иррадиирующие в левую лопатку и руку,возникающие при физической нагрузке(при ходьбе Общий анализ крови от 03.11.14 в обыкновенном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один просвет в обычном темпе, при лишнем приёме еды), также при психоэмоциональных стрессах, длительностью 5-6 минут,купирующиеся приемом нитроглицерина,на одышку с затрудненным вдохом при ходьбе обычным шагом,мигрени,шум в ушах,понижение памяти,общую слабость, резвую утомляемость.

Anamnes Morbi: Считает себя Общий анализ крови от 03.11.14 нездоровой в течение последних 10 лет, когда в первый раз появились боли за грудиной ноющего нрава,длительностью 2-3 минутки малозначительной интенсивности при значимых физических нагрузках,проходящие после пребывания в покое. С 2009 (после погибели супруга) года приступы боли в сердечко стали сопровождаться увеличением давления до 160/100 мм рт. ст., появлялись ¾около 2-3 раз Общий анализ крови от 03.11.14 за месяц,купирующиеся приемом нитроглицерина. В 20013г. на фоне увеличения давления до 200/110 произошел мелкоочаговый инфаркт миокарда, лечилась стационарно,выписки не предоставлены. В последние 2 года поменялся нрав болей, они стали давящими, сжимающими, появлялись при ходьбе обычным шагом, продолжительностью около 5-6 минут, 1-2 раза в неделю, иррадиировали в левую лопатку и Общий анализ крови от 03.11.14 руку. Через 2 месяца состояние стабилизировалось: боли стали появляться только при подъеме на 3 и поболее этажей, длительной ходьбы нездоровая избегала.

Нездоровая состоит на «Д» учете у участкового терапевта-кардиолога по месту проживания.Часто получает амбулаторное и стационарное исцеление.Последняя перевозка в клинику была в 2013 году. Ухудшение состояния отмечает в течение последних Общий анализ крови от 03.11.14 2-х недель этого года, выражающееся в учащении болевых приступов за грудиной до 4-5 раз в неделю, возникновении общей беспомощности и одышки при ходьбе,что связывает с психоэмоциональным стрессом пережитым в итоге переживаний из-за домашнего развода отпрыска.

Из фармацевтических препаратов дома воспринимала: кардиомагнил,кардикет,нормодипин,нитроглицерин нерегулярно.

В связи с ухудшением состояния Общий анализ крови от 03.11.14 и перечисленными жалобами: на боли за грудиной сжимающего нрава,иррадиирующие в левую руку,возникающие при физической нагрузке (при ходьбе в обыкновенном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один просвет в обычном темпе, при лишнем приёме еды), также при психоэмоциональных стрессах, длительностью 5-6 минутки,купирующиеся после приема Общий анализ крови от 03.11.14 нитроглицерина,на одышку с затруднением вдоха при ходьбе обычным шагом,мигрени,шум в ушах,общую слабость, резвую утомляемость, обратилась в городскую больницу № 10 по месту проживания. Амбулаторное исцеление без эффекта.Нездоровая в связи с ухудшением состояния госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№ 1 в отделение терапии для ВОВ как УТФ.

Anamnesis Общий анализ крови от 03.11.14 vitae: дата рождения 10 сентября 1928 года родилась,выросла и проживает по сей день в г. Алматы. 2-ой ребенок в семье. Вскармливался молоком мамы до 1 года. Росла и развивалась соответственно возрасту, пошла в школу с 7 лет,окончила 10 классов средней школы,в 1945г. была выслана на фронт,участвовала в ВОВ,после этого до Общий анализ крови от 03.11.14 1955 г. Проживала в Санк-Петербурге ,в 1956 г. возвратилась в Алматы. Замуж вышла в 27 лет, было 3 беременности ( без осложнений), 3 отпрыска. Вдова.В реальный момент проживает в 3-х комнатной квартире на 3 этаже, в семье (с отпрыском его женой и внучкой).

1.Наследный анамнез:

Отягощен, мама – мачалась ИБС.

2. Трудовой анамнез:

Трудовую деятельность начала с Общий анализ крови от 03.11.14 1955 г., работала бухгалтером в ИП. В 1988 году вышла на пенсию.

3. Материально-бытовой анамнез:

Материально-бытовое и семейное условия отличные, проживает вкупе с отпрыском и его семьей. Гигиенический режим соблюдает, питание постоянное и настоящее ( соблюдает диету ).

4. Перенесенные заболевания в детстве: скарлатина, корь, ОРВИ.

5. Вредные привычки: нет

6. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не Общий анализ крови от 03.11.14 выполнялись.

7. Аллергологический анамнез: аллергическую реакцию на ЛС,цветочную пыльцу , непереносимость к пищевым продуктам опровергает.

8. Эпид.анамнез: контакты с заразными нездоровыми опровергает. Поездки за границы страны либо городка опровергает.Контакты с нездоровыми туберкулезом,острым вирусным гепатитом,венерическими болезнями,СПИД-ом опровергает.

9. Экспертный анамнез: пенсионерка,уч ВОВ

Status praesens objectivus

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее Общий анализ крови от 03.11.14 состояние: средней степени тяжести, за счет сердечной дефицитности.
Положение: принужденное (ортопное)
Сознание: ясное,в контакт вступает, на вопросы отвечает,чувственно лабильна
Выражение лица: обыденное

Температура: 36,7
Телосложение: гиперстеническое,завышенного питания
Кожа: незапятнанная, сухая, бледноватая, прохладная на ощупь, ногти на руках обычной формы, мерклые, поверхность гладкая.
Слизистые: Слизистая глаз бледно-розовая, мокроватая, незапятнанная .

Лимфатическая система: Периферические Общий анализ крови от 03.11.14 лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Мышечная система: Степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мускул обычный.
Костная система: Осанка верная.коленные суставы модифицированной конфигурации, асимметричные, движения ограниченное, болезненное. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.Прирожденных аномалий нет.
Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно Общий анализ крови от 03.11.14 безболезненна.
Полость рта: Слизистая щек, мягенького и твердого неба, задней стены глотки и небных дужек розовая, мокроватая, незапятнанная. Миндалины не выходят за границы небных дужек.Язык обыденных размеров, мокроватый, обложен серовато-белым налетом, сосочки не сглажены.Следы зубов на языке отсутствуют.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр

Дыхание через нос свободное,грудная клеточка гиперстеническая, симметрична, лопатки и Общий анализ крови от 03.11.14 ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клеточка в акте дыхания участвует умеренно, вспомогательные мускулы не участвуют. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 18 за минуту, ритм дыхания верный.

Пальпация

Грудная клеточка упругая. Ширина межреберных промежутков около 1 см, направление ребер косонисходящее.Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание идиентично проводится на Общий анализ крови от 03.11.14 симметричных участках.
Перкуссия
Сравнительная: ясный легочной звук над симметричными участками грудной клеточки.

При топографической перкуссии:

Нижние границы легких:

Полосы Справа Слева

Парастернальная Vмежреберье Vмежреберье

Срединно-ключичная VI ребро VI ребро

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная остистый отросток Общий анализ крови от 03.11.14 XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

По задним подмышечным линиям – 7 см с обеих сторон

Высота стояния правого и левого легкого:

Впереди – на 3 см выше ключиц

Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига – 4,5 см с обеих сторон

Аускультация
дыхание ослабленно-везикулярное,в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются единичные мокроватые мелкопузырчатые хрипы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ Общий анализ крови от 03.11.14 СИСТЕМАОсмотр и пальпация области сердца
Зрительно область сердца не измененаПри пальпации:Верхушечный толчок – разлитой, резистентный,в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной полосы.Болезненных точек нет

Перкуссия сердца

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая на 0,5 см кнаружи от правого левый Общий анализ крови от 03.11.14 край грудины

края грудины

верхняя верхний край III ребра хрящ IV

левая на 1см кнаружи от СКЛ срединно-ключичной полосы

в 5 межреберье

Поперечник сердца – 12,5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца глухие.

Ритм верный

Акцент II тона во 2-м межреберье справа.

Расщепление: не выслушивается
Ритм галопа: отсутствует

Артериальный пульс на лучевых артериях
Пульс однообразный на обеих руках, аритмичный, частота пульса 80 за минуту, заполнение Общий анализ крови от 03.11.14 не плохое, пульс напряжённый (высочайший), величина пульсовых волн неодинаковая.

Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается. АД(r) 140/80 на правой руке, АД(s) 135/80

Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клеточки, фронтальной брюшной стены, конечностей отсутствует Общий анализ крови от 03.11.14.

ЖКТ

Осмотр полости рта
Слизистая розового цвета, мокроватая. Язык розовый, мокроватый, незапятнанный. Миндалины не заметны. Задняя стена глотки незапятнанная.
Осмотр животика
Животик не увеличен, симметричный, участвует в дыхании, пупок втянут.
Поверхностная приблизительная пальпация
Тонус мускул обыденный, болезненности не найдено. Симптом Щеткина - Блюмберга от-рицательный.
Перкуссия животика
Над всей поверхностью животика тимпанический звук.
Печень.
в Общий анализ крови от 03.11.14 VI¾Верхняя граница печени по правой среднеключичной полосы межреберье.
Перкуторно нижний край печени из-под реберной дуги не выстоит.
Размеры печени по Курлову:
9 см,¾по правой среднеключичной полосы
8 см,¾по фронтальной срединной полосы
7 см.¾по левой реберной дуге
Нижний край печени острый, ровненький, мягенький, безболезненный, поверхность Общий анализ крови от 03.11.14 печени гладкая, ровненькая.
Желчный пузырь не пальпируется (отрицательный симптом Курвуазье). Симптомы Лепе-не, Гаусмана, Мерфи, Ортнера - Грекова, Мюсси - Георгиевского отрицательны.
Селезенка.
В положении на правом боку:
6 см. Селезенка не¾ 8 см. Поперечник ¾Длинник (по Х ребру) пальпируется.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр области почек:гиперемии и припухлости в Общий анализ крови от 03.11.14 поясничной области нет.

Пальпация почек. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон.

Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий впереди: шумы не выслушиваются.

Мочевой пузырь:не пальпируется.

Диурез: около 1700 мл в день, мочеиспускание постоянное, безболезненное.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей Общий анализ крови от 03.11.14. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, мягенькая, узлы не пальпируются. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные, глазные щели обычной ширины, экзофтальма нет.

С учетом жалоб:

на боли за грудиной сжимающего,давящего нрава,иррадиирующие в левую лопатку Общий анализ крови от 03.11.14 и руку,возникающие при физической нагрузке(при ходьбе в обыкновенном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один просвет в обычном темпе, при лишнем приёме еды), также при психоэмоциональных стрессах, длительностью 5-6 минут,купирующиеся приемом нитроглицерина,на одышку с затрудненным вдохом при ходьбе обычным шагом,мигрени,шум в Общий анализ крови от 03.11.14 ушах,понижение памяти,общую слабость, резвую утомляемость.

анамнеза заболевания:хворает в течение последних 10 лет, когда в первый раз появились боли за грудиной ноющего нрава,длительностью 2-3 минутки малозначительной интенсивности при значимых физических нагрузках,проходящие после пребывания в покое. С 2009 (после погибели супруга) года приступы боли в сердечко стали сопровождаться Общий анализ крови от 03.11.14 увеличением давления до 160/100 мм рт. ст., появлялись ¾около 2-3 раз за месяц,купирующиеся приемом нитроглицерина. В 20013г. на фоне увеличения давления до 200/110 произошел мелкоочаговый инфаркт миокарда, лечилась стационарно,выписки не предоставлены. В последние 2 года поменялся нрав болей, они стали давящими, сжимающими, появлялись при ходьбе обычным шагом, продолжительностью около Общий анализ крови от 03.11.14 5-6 минут, 1-2 раза в неделю, иррадиировали в левую лопатку и руку. Через 2 месяца состояние стабилизировалось: боли стали появляться только при подъеме на 3 и поболее этажей, длительной ходьбы нездоровая избегала.

Ухудшение состояния отмечает в течение последних 2-х недель этого года, выражающееся в учащении болевых приступов за грудиной до 4-5 раз в неделю, возникновении общей беспомощности Общий анализ крови от 03.11.14 и одышки при ходьбе,что связывает с психоэмоциональным стрессом пережитым в итоге переживаний из-за домашнего развода отпрыска.

анамнеза жизни:

возраст: 86 лет

Вдова,в реальный момент проживает в 3-х комнатной квартире на 3 этаже

Наследный анамнез:

Отягощен, мама – мачалась ИБС.

Перенесенные заболевания в детстве: скарлатина, корь, ОРВИ.

данных Общий анализ крови от 03.11.14 беспристрастного исследования:

Общее состояние: средней степени тяжести, за счет сердечной дефицитности.
Положение: принужденное (ортопное)

расширение границ сердца на лево

Тоны сердца глухие

Ритм верный

Акцент II тона во 2-м межреберье справа.

Ставим: синдром приобретенной коронарной дефицитности,гипертензионный синдром

Выставляется подготовительный диагноз:

Подготовительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения ФК III.Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия III фактор риска Общий анализ крови от 03.11.14 III

План обследования:

1) Общий анализ крови2) Биохимический анализ крови(общий белок, альбумин, мочевина, креатинин,ренин, адреналин, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg, K, Na)3) Общий анализ мочи 4) Микрореакция5) Коагулограмма6) ЭКГ7) Рентгенография органов грудной полости8) Эхо-Кардиография9) Консультация- невропатолога

Лабораторно-диагностические исследования:

Общий анализ крови от 03.11.14

Гемоглобин 140 г Общий анализ крови от 03.11.14/л

Эритроциты 5,03 млн./л

Цветовой показатель 0,95

Лейкоциты 6,8 тыс./л

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 73 %

Эозинофилы 1 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 20 %

Моноциты 3 %

СОЭ 14 мм/ч

Интерпретация результатов:характеристики крови в границах нормы

Биохимический анализ крови 03.11.14

Общий белок 67,8 г/л

Альбумин 43 г/л

Общий билирубин 12,5 мкмоль/л

ЛПВП 1,9 ммоль/л

ЛПНП 3,8 ммоль/л

Холестерин 4,6 ммоль/л

ACT 0,40

АЛТ 0,27

Мочевина 8,7 ммоль/л

Креатинин 75 мкмоль/л

Триглицериды 2,16 ммоль/л

КФК-МВ 14

Глюкоза 5,3 ммоль Общий анализ крови от 03.11.14/л

Mg 0,7 ммоль/л

K 3,3 ммоль/л

Na 154 ммоль/л

Интерпретация результатов биохимического анализа: характеристики в границах нормы

Общий анализ мочи

Цвет - желтый, прозрачная

Относительная плотность 1011

Реакция кислая

Белок - нет

Глюкоза - нет

Кетоновые тела - нет

Билирубин - нет

Уробилиноген - нет

Нитриты - нет

Эпителий 2-3 в п/зр

Лейкоциты 1-2 в п/зр

Интерпретация результатов: характеристики в границах нормы.

Микрореакция: реакция Вассермана отрицательная

Коагулограмма от 03.11.14г АКТ 1сек, АПТВ 39 сек Общий анализ крови от 03.11.14, ПИ 80,4%

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: в границах нормы.


obshij-obzor-konsultativnih-priemov-i-metodov.html
obshij-obzor-prodolgovatogo-mozga.html
obshij-obzor-stroeniya-organizma-cheloveka.html